Classe médicamenteuse

Autres immunosuppresseurs | code ATC : L04AX03

Composition

Chaque comprimé contient du méthotrexate disodique équivalent à 10 mg de méthotrexate (anhydre).

Excipient à effet notoire : 311,2 mg de lactose (sous forme de lactose monohydraté).

Indications thérapeutiques

Antirhumatismal : Polyarthrite rhumatoïde active chez les patients adultes.

Antipsoriasique : Psoriasis récalcitrant sévère invalidant ne répondant pas de manière adéquate aux autres formes de traitement telles que la photothérapie, la puvathérapie et aux rétinoïdes, et rhumatisme psoriasique sévère chez les patients adultes.

Cytostatique : Traitement d’entretien des leucémies aiguës lymphoblastiques chez l’adulte, l’adolescent et l’enfant à partir de 3 ans.

Posologie et mode d'administration

Le méthotrexate ne doit être prescrit que par un médecin ayant de l’expertise dans l’utilisation du méthotrexate et une compréhension exhaustive des risques du traitement par méthotrexate.

Le prescripteur doit s’assurer que les patients ou soignants sont capables de suivre le schéma d’administration hebdomadaire.

Les patients doivent être clairement informés que le méthotrexate ne doit être administré qu’une seule fois par semaine pour le traitement des pathologies rhumatismales, du psoriasis ou du rhumatisme psoriasique sévère. Le prescripteur doit préciser le jour de prise sur l’ordonnance.

L’élimination du méthotrexate est diminuée chez les patients ayant un espace de distribution supplémentaire (ascites, épanchement pleuraux). Ces patients nécessitent une surveillance attentive de la toxicité, une réduction de dose ou, dans certains cas, un arrêt d’administration du méthotrexate (voir rubriques 5.2 et 4.4).

Polyarthrite rhumatoïde

La posologie habituelle est de 7,5 mg à 15 mg une fois par semaine. La posologie peut être adaptée progressivement jusqu'à l'obtention d'une réponse optimale, sans excéder une dose hebdomadaire totale de 25 mg. Des doses supérieures à 20 mg par semaine peuvent être associées à une augmentation significative de la toxicité, en particulier la dépression médullaire. Par la suite, la posologie doit être diminuée à la dose efficace la plus faible possible, la réponse thérapeutique étant obtenue généralement dans les 6 semaines.

Psoriasis

Avant d’instaurer le traitement, il est recommandé d’administrer au patient une dose test de 2,5 mg à 5 mg pour exclure la possibilité d’effets toxiques inattendus. Si les analyses biologiques appropriées sont normales après une semaine, le traitement peut débuter. La posologie habituelle est de 7,5 mg à 15 mg une fois par semaine. Si nécessaire, la dose hebdomadaire totale peut être augmentée jusqu'à 25 mg. Des doses supérieures à 20 mg par semaine peuvent être associées à une augmentation significative de la toxicité, en particulier la dépression médullaire. Par la suite, la posologie doit être diminuée à la dose efficace la plus faible possible en fonction de la réponse thérapeutique, qui est généralement obtenue en 4 à 8 semaines.

Le patient doit être pleinement informé des risques impliqués et il convient de surveiller étroitement l'apparition d'une toxicité hépatique en contrôlant la fonction hépatique avant l'instauration du traitement par le méthotrexate, puis pendant le traitement, comme indiqué dans la rubrique 4.4 « Mises en gardes spéciales et précautions d’emploi ». L'objectif du traitement doit être d'administrer la dose la plus faible possible, avec une période de repos la plus longue possible. Le traitement par le méthotrexate peut permettre le retour à un traitement topique conventionnel, qui doit être encouragé.

Cytostatique

Posologie dans le traitement des leucémies aiguës lymphoblastiques

Une faible dose de méthotrexate est utilisée pour le traitement d’entretien des leucémies aiguës lymphoblastiques chez les enfants âgés de 3 ans et plus, les adolescents et les adultes dans le cadre de protocoles complexes en association à d’autres médicaments cytostatiques. Le traitement doit respecter les protocoles thérapeutiques en vigueur. Les doses uniques habituelles sont comprises entre 20 et 40 mg/m² de surface corporelle et sont normalement administrées une fois par semaine. Si le méthotrexate est administré en association avec une chimiothérapie, la posologie doit prendre en compte toute toxicité croisée due aux autres médicaments. De plus fortes doses doivent être administrées par voie parentérale.

Population pédiatrique

Le méthotrexate doit être utilisé avec prudence dans la population pédiatrique. Le traitement doit respecter les protocoles thérapeutiques pédiatriques en vigueur. Les doses sont définies habituellement à partir de la surface corporelle du patient. Le traitement d’entretien est un traitement à long terme.

L’utilisation chez les enfants de moins de 3 ans n’est pas recommandée en raison de l’insuffisance des données d’efficacité et d’innocuité disponibles pour cette population (voir rubrique 4.4).

Populations particulières

Utilisation chez les patients âgés

Le méthotrexate doit être utilisé avec une extrême prudence chez les patients âgés. Une diminution de la posologie doit être envisagée du fait de l'altération des fonctions hépatiques et rénales et de la diminution des réserves d'acide folique liées au vieillissement.

Patients atteints d’insuffisance rénale

Le méthotrexate doit être utilisé avec précaution chez les patients atteints d’insuffisance rénale (voir rubriques 4.3 et 4.4). La dose doit être adaptée comme suit :

Patients atteints de déficience hépatique

Le méthotrexate doit être administré avec grande précaution, voire évité, chez les patients qui présentent ou ont présenté une pathologie hépatique, tout particulièrement si elle est liée à l'alcool. Le méthotrexate est contre-indiqué chez les patients présentant une insuffisance hépatique sévère (voir rubriques 4.3 et 4.4).

Utilisation chez les patients présentant un espace de distribution supplémentaire (épanchements pleuraux, ascites)

Chez les patients ayant un espace de distribution supplémentaire, la demi-vie du méthotrexate pouvant être prolongée jusqu’à 4 fois plus que la durée normale, une réduction ou, dans certains cas, un arrêt d’administration du méthotrexate peuvent être nécessaires (voir rubriques 5.2 et 4.4).

Remarque

En cas de passage d'une administration orale à la voie parentérale, une réduction de la posologie peut être requise du fait de la variabilité de la biodisponibilité du méthotrexate après administration orale.

Une supplémentation en acide folique ou en acide folinique peut être envisagée selon les recommandations thérapeutiques en vigueur.

Voie d'administration

orale

Contre-indications

- Hypersensibilité au méthotrexate ou à l'un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1.

- Insuffisance hépatique sévère.

- Alcoolisme.

- Insuffisance rénale sévère.

- Dyscrasies sanguines préexistantes, telles qu'hypoplasie médullaire, leucopénie, thrombopénie ou anémie sévère.

- Infections aiguës ou chroniques sévères et syndromes d'immunodéficience.

- Stomatite, ulcères de la cavité buccale et maladie ulcéreuse gastro-intestinale évolutive diagnostiquée.

- Allaitement (voir rubrique 4.6).

- L'administration de vaccins vivants est à proscrire en cours de traitement par méthotrexate.

- En plus, pour les indications non oncologiques

- Grossesse (voir rubrique 4.6).

Mise en garde et précautions d'emploi

Posologie dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, du psoriasis et du rhumatisme psoriasique sévère :

Les patients doivent être clairement informés que dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, du psoriasis ou du rhumatisme psoriasique sévère, l'administration se fait une fois par semaine.

Le prescripteur doit préciser le jour de prise sur l'ordonnance.

Le prescripteur doit s'assurer que les patients comprennent que le méthotrexate doit être pris une seule fois par semaine.

Les patients doivent être informés de l'importance du respect de la prise hebdomadaire.

Mises en garde

Le méthotrexate ne doit être administré que par des médecins ayant l'expérience des chimiothérapies antimétabolites.

L'administration concomitante de DMARD hépatotoxique ou hématotoxique (DMARD - disease-modifying antirheumatic drug, par exemple le léflunomide) est déconseillée.

Étant donné le risque d’effets toxiques graves, voire fatals, les patients doivent être informés de manière exhaustive par le médecin des risques qu’ils encourent et doivent faire l’objet d’une surveillance constante. Les patients doivent faire l’objet d'une surveillance appropriée pendant le traitement afin d’identifier et d’évaluer sans retard les signes d’éventuels effets toxiques ou réactions indésirables.

Étant donné le risque d’effets toxiques fatals ou graves, les patients doivent être informés de manière exhaustive par le médecin des risques qu’ils encourent (y compris des signes et symptômes précoces de toxicité) et des mesures de sécurité recommandées. Ils doivent être informés de la nécessité de consulter immédiatement leur médecin en cas de symptômes d’intoxication, ainsi que du suivi ultérieur nécessaire de ces symptômes d’intoxication (notamment par des analyses biologiques régulières).

Des doses supérieures à 20 mg/semaine peuvent être associées à une augmentation significative de la toxicité, tout particulièrement de dépression médullaire.

En raison de l'élimination retardée du méthotrexate chez les patients présentant une altération de la fonction rénale, ceux-ci doivent être traités avec une attention particulière et uniquement par de faibles doses de méthotrexate (voir rubrique 4.2).

Le méthotrexate doit être administré avec une grande précaution, voire évité, chez les patients qui présentent ou ont présenté une pathologie hépatique sévère, particulièrement si elle est liée à l’alcool (voir rubriques 4.2 et 4.3).

Fertilité et reproduction

Fertilité

Il a été décrit que le méthotrexate pouvait induire une altération de la fertilité, une oligospermie, des troubles du cycle menstruel et une aménorrhée chez l’Homme, pendant le traitement et durant une brève période après l’arrêt de celui-ci. Il affecte la spermatogenèse et l’ovogenèse pendant sa période d’administration ; ces effets semblent être réversibles après l’arrêt du traitement.

Tératogénicité – Risques pour la reproduction

Le méthotrexate a des effets embryotoxiques et provoque des avortements et des anomalies fœtales chez l'Homme. Par conséquent, les risques potentiels d’effets sur la reproduction, de fausses couches et de malformations congénitales doivent être discutés avec les patientes de sexe féminin en âge de procréer (voir rubrique 4.6). Dans les indications non oncologiques, l’absence de grossesse doit être confirmée avant d’utiliser le méthotrexate. Si l’on traite une femme en âge de procréer, celle-ci doit utiliser une méthode de contraception efficace pendant le traitement et au moins pendant les six mois suivant l’arrêt.

Pour des conseils en matière de contraception chez les hommes, voir rubrique 4.6.

Examens et mesures de sécurité recommandés

Avant l’instauration du traitement ou lors de la reprise du traitement après une période de repos

Examen hématologique complet comprenant la numération de formule sanguine et numération plaquettaire, enzymes hépatiques, bilirubine, albumine sérique, radiographie thoracique et tests de la fonction rénale. Si cela est cliniquement justifié, exclure une tuberculose et une hépatite B et C.

Au cours du traitement

Les tests ci-dessous doivent être réalisés une fois par semaine au cours des deux premières semaines, puis toutes les deux semaines pendant le mois suivant ; par la suite, en fonction de la numération leucocytaire et de l’équilibre du patient, au moins une fois par mois durant les six mois qui suivent, et au moins tous les trois mois après cela.

Une augmentation de la fréquence du suivi doit être envisagée en cas d'augmentation de la posologie. Un examen fréquent des patients âgés, en particulier, est nécessaire pour détecter rapidement les signes précoces de toxicité (voir rubrique 4.2).

- Examen de la cavité buccale et de la gorge à la recherche de modifications des muqueuses.

- Examen hématologique complet comprenant la numération de formule sanguine et de plaquettes. La suppression hématopoïétique que provoque le méthotrexate peut survenir soudainement et lors de l'utilisation de posologies habituellement sûres. Toute chute importante du nombre de leucocytes ou de plaquettes impose l’arrêt immédiat du médicament et l’instauration d’un traitement symptomatique adéquat. Il faut conseiller aux patients de signaler tous les signes et symptômes évocateurs d'une infection à leur médecin. Chez les patients prenant simultanément des médicaments hématotoxiques (par exemple le léflunomide), la numération de formule sanguine et la numération plaquettaire doivent être étroitement surveillées.

- Analyses de la fonction hépatique : Il convient d’accorder une attention particulière à l’apparition d’une toxicité hépatique. Le traitement ne doit pas être instauré ou doit être arrêté en présence d’anomalies persistantes ou significatives des tests de la fonction hépatique, d’autres examens non invasifs visant à détecter une fibrose hépatique ou des biopsies hépatiques, ou si une telle anomalie apparaît au cours du traitement.

- Une élévation transitoire des transaminases jusqu’à deux à trois fois la limite supérieure de la normale a été signalée chez des patients à une fréquence de 13 à 20%. Une élévation persistante des enzymes hépatiques et/ou une diminution de l’albumine sérique peuvent indiquer une hépatotoxicité sévère. En cas d’élévation persistante des enzymes hépatiques, il faut envisager de réduire la dose ou d’arrêter le traitement.

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- Des modifications histologiques, une fibrose et plus rarement une cirrhose hépatique peuvent ne pas être précédées d’anomalies des tests de la fonction hépatique. Certains cas de cirrhose hépatique se développent avec une valeur normale du taux de transaminases. Par conséquent, il convient d’envisager des méthodes de diagnostic non invasives pour surveiller les troubles hépatiques, en plus des tests de la fonction hépatique. Une biopsie hépatique doit être envisagée au cas par cas en tenant compte des comorbidités du patient, de ses antécédents médicaux et des risques associés à la biopsie. Les facteurs de risque d’hépatotoxicité sont notamment une consommation antérieure excessive d’alcool, une élévation persistante des enzymes hépatiques, des antécédents de maladie hépatique, des antécédents familiaux de troubles hépatiques héréditaires, un diabète, une obésité et un contact antérieur avec des médicaments ou des produits chimiques hépatotoxiques ainsi qu’un traitement prolongé par le méthotrexate.

- D’autres médicaments hépatotoxiques ne doivent être administrés durant le traitement par méthotrexate qu’en cas de nécessité absolue. La consommation d’alcool doit être évitée (voir rubriques 4.3 et 4.5). Une surveillance plus étroite des enzymes hépatiques est nécessaire chez les patients recevant de façon concomitante d’autres médicaments hépatotoxiques.

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- Une prudence toute particulière est de mise chez les patients atteints de diabète insulinodépendant parce que, dans des cas isolés, une cirrhose hépatique peut se développer sans élévation des transaminases au cours du traitement par méthotrexate.

- La fonction rénale doit être surveillée par des tests de la fonction rénale et des analyses urinaires. En cas d’élévation de la créatinine sérique, la dose doit être réduite. Si la clairance de la créatinine est inférieure à 30 ml/min, le traitement par méthotrexate ne doit pas être administré (voir rubriques 4.2 et 4.3).

- Un traitement à des doses modérément élevées ou élevées de méthotrexate ne doit pas être initié en cas de pH urinaire inférieur à 7.0. L’alcalinisation des urines doit être vérifiée au moyen de contrôles répétés du pH (valeurs supérieures ou égales à 6.8) pendant au moins les premières 24 heures après que l’administration de méthotrexate ai commencée.

- Evaluation du système respiratoire : Il convient de rechercher attentivement d’éventuels symptômes d’altération de la fonction pulmonaire en interrogeant le patient, et de faire des tests de la fonction pulmonaire si nécessaire. Au cours du traitement par méthotrexate, l’apparition de symptômes caractéristiques (en particulier une toux sèche non productive) ou d’une pneumonie non spécifique peut être un signe d’altération potentiellement dangereuse et nécessite l’arrêt du traitement et une surveillance attentive du patient. Bien que le tableau clinique soit variable, les patients ayant des maladies pulmonaires induites par le méthotrexate présentent généralement une fièvre, une toux, une dyspnée, ou une hypoxémie. Une radiographie du thorax doit être pratiquée afin d’exclure une infection. Une pneumonie interstitielle aiguë ou chronique souvent associée à une hyperéosinophilie sanguine peut se produire, et des cas fatals ont été rapportés. Les patients doivent être informés du risque de pneumonie et il faut leur conseiller de contacter immédiatement leur médecin en cas d’apparition de toux ou d’une dyspnée persistantes.

- En outre, des cas d’hémorragie alvéolaire pulmonaire ont été rapportés lorsque le méthotrexate est utilisé pour des indications rhumatologiques et apparentées. Cette affection peut également être associée à une vasculite et à d’autres comorbidités. Des examens doivent être rapidement envisagés en cas de suspicion d’hémorragie alvéolaire pulmonaire afin de confirmer le diagnostic.

- Le traitement par le méthotrexate doit être arrêté chez les patients présentant des symptômes pulmonaires et des investigations immédiates (incluant une radiographie du thorax) doivent être pratiquées pour exclure la présence d'une infection ou d’une tumeur. En cas de suspicion d'une pathologie pulmonaire induite par le méthotrexate, une corticothérapie doit être instaurée et le méthotrexate ne doit pas être réintroduit.

- Les symptômes pulmonaires nécessitent un diagnostic rapide et l’arrêt du traitement par méthotrexate. Des maladies pulmonaires induites par le méthotrexate, telles qu’une pneumonie, peuvent survenir de manière aiguë à tout moment du traitement, ne sont pas toujours totalement réversibles et ont déjà été rapportées avec toutes les doses (également à de faibles doses de 7,5 mg/semaine).

- Au cours d’un traitement par méthotrexate, des infections opportunistes sont susceptibles de se développer, notamment une pneumonie à Pneumocystis jiroveci, dont l’évolution peut être fatale. Si un patient présente des symptômes pulmonaires, la possibilité d’une pneumonie à Pneumocystis jiroveci doit être envisagée.

- Une prudence particulière est requise chez les patients dont la fonction pulmonaire est altérée.

- Une prudence particulière est également requise en présence d’infections chroniques inactives (par exemple herpes zoster, tuberculose, hépatite B ou C), en raison de la possibilité d’activation de ces infections.

Insuffisance rénale et patients à risque d’insuffisance rénale

Etant donné que le méthotrexate est principalement éliminé par voie rénale, une élévation des concentrations sériques peut être attendue en cas d’insuffisance rénale, ceci pouvant entraîner des effets indésirables graves.

Lorsque la fonction rénale risque d'être altérée (par exemple chez les sujets âgés), un suivi plus étroit est nécessaire. Ceci s’applique en particulier en cas d’administration concomitante de médicaments qui affectent l’élimination du méthotrexate, qui entraînent des altérations rénales (par exemple les AINS) ou sont susceptibles d’altérer l’hématopoïèse (voir rubrique 4.5).

En présence de facteurs de risque tels que des troubles de la fonction rénale, dont une insuffisance rénale modérée, l’administration concomitante d’AINS est déconseillée. Une déshydratation peut également aggraver la toxicité du méthotrexate (voir surveillance de la fonction rénale).

Système immunitaire

Du fait de ses effets sur le système immunitaire, le méthotrexate peut diminuer la réponse aux vaccinations et affecter les résultats des tests immunologiques. La vaccination concomitante par des vaccins vivants doit être évitée.

Lymphomes malins

Des lymphomes malins peuvent apparaître chez les patients traités par de faibles doses de méthotrexate, auxquels cas le traitement doit être arrêté. L'absence de signes de régression spontanée du lymphome exige l’instauration d'un traitement cytotoxique.

Epanchements pleuraux et ascites

Les épanchements pleuraux et ascites doivent être draînés avant l’instauration du traitement par méthotrexate (voir rubrique 4.2).

Situations entraînant une déshydratation telles que des vomissements, de la diarrhée ou une stomatite

Des situations entraînant une déshydratation, telles que des vomissements, de la diarrhée, ou une stomatite, peuvent accroître la toxicité du méthotrexate du fait de l’augmentation de la concentration en substance active. Dans ces cas, l’administration de méthotrexate doit être interrompue jusqu’à disparition des symptômes.

Il est important d’identifier les patients pouvant présenter une concentration anormalement élevée de méthotrexate dans les 48 heures qui suivent l’administration du traitement, faute de quoi la toxicité du méthotrexate risque d’être irréversible.

Une diarrhée et une stomatite ulcéreuse peuvent être des effets toxiques et imposent l’interruption du traitement, en raison du risque d’entérite hémorragique et de décès dû à une perforation intestinale.

En cas d’hématémèse, de coloration noire des selles ou de présence de sang dans les selles, le traitement doit être interrompu.

Supplémentation en acide folique

En cas de toxicité aiguë au méthotrexate, un traitement par acide folinique est requis. Chez les patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde ou de psoriasis, l’administration d’acide folique ou d’acide folinique permet de réduire la toxicité du méthotrexate (symptômes gastro-intestinaux, stomatite, alopécie, élévation des enzymes hépatiques).

Avant d’initier une supplémentation en acide folique, un contrôle du taux de vitamine B12 est recommandé car l’acide folique peut masquer une carence existante en vitamine B12, particulièrement chez les adultes de plus de 50 ans.

Produits vitaminiques

- Les préparations vitaminiques ou les autres produits contenant de l'acide folique, de l’acide folinique ou leurs dérivés peuvent diminuer l’efficacité du méthotrexate (voir rubriques 4.2 et 4.5).

Dermatite et érythème solaire

Une dermatite radio-induite ou un érythème solaire peuvent réapparaître pendant le traitement par méthotrexate (réaction de rappel). Les lésions psoriasiques peuvent s’aggraver en cas d’irradiation aux UV et d’administration concomitante de méthotrexate.

Toxicité cutanée

Des réactions dermatologiques graves, parfois fatales, telles qu’une nécrolyse épidermique toxique (syndrome de Lyell) ou un syndrome de Stevens-Johnson ont été signalés après la prise d’une dose unique ou répétée de méthotrexate.

Encéphalopathie/leucoencéphalopathie

Des cas d’encéphalopathie et/ou de leucoencéphalopathie ont été signalés chez des patients traités par méthotrexate pour des indications oncologiques et on ne peut pas exclure la survenue de cette pathologie suite à un traitement par méthotrexate pour des indications non oncologiques.

Leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP)

Des cas de leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) ont été rapportés chez des patients recevant du méthotrexate, le plus souvent en association avec d’autres médicaments immunosuppresseurs. La LEMP peut être fatale et doit être prise en compte dans le diagnostic différentiel chez les patients immunodéprimés présentant une nouvelle apparition ou une aggravation des symptômes neurologiques.

Les comprimés contiennent du lactose. Les patients atteints de troubles héréditaires rares d'intolérance au galactose, de déficit en lactase de Lapp ou de malabsorption du glucose-galactose ne doivent pas prendre ce médicament.

Condition de prescription

liste I

Groupe générique

Non renseigné

Forme pharmaceutique

Non renseigné

Divers

Service Médical Rendu (SMR) : Important

Présentation : plaquette(s) PVC aluminium de 10 comprimé(s)

Prix : 8.41

Taux de remboursement : 100%

Titulaire : ORION CORPORATION