Classe médicamenteuse

antihémorragique, inhibiteurs de protéinases | code ATC : B02AB01

Composition

Aprotinine........................................................................................... 500 000 UIK* (277,8 U.Ph.Eur)

Pour un flacon de 50 ml.

* (définition des unités UIK).

Excipient(s) à effet notoire : 176,92 mg de sodium.

Indications thérapeutiques

L’aprotinine est indiquée à titre préventif pour la réduction des saignements et des besoins transfusionnels chez les patients adultes à haut risque de saignement majeur bénéficiant d'un pontage aorto-coronarien isolé sous circulation extracorporelle (c.-à-d. un pontage aorto-coronarien non associé à une autre intervention de chirurgie cardiovasculaire).

L’aprotinine doit être utilisée exclusivement après évaluation attentive des bénéfices et des risques, et après prise en compte des autres traitements disponibles (voir rubriques 4.4 et 5.1).

Posologie et mode d'administration

Posologie

Un test approprié de recherche des anticorps IgG anti-aprotinine peut être envisagé, s’il est disponible, avant l'administration d’aprotinine (voir rubrique 4.3).

Chez l’adulte

Afin de prévenir le risque de réaction allergique/anaphylactique, une dose test de 1 ml (10 000 UIK) doit être administrée chez tous les patients au moins 10 minutes avant le restant de la dose thérapeutique. En l’absence de toute réaction suite à l’administration de cette dose test, la dose thérapeutique pourra être administrée. Un antagoniste H1 et un antagoniste H2 peuvent être administrés 15 minutes avant la dose test d’aprotinine. Dans tous les cas, un traitement standard d'urgence des réactions anaphylactiques et allergiques doit pouvoir être immédiatement disponible (voir rubrique 4.4).

Une dose de charge de 1-2 millions d'UIK est administrée sous forme d'une injection ou perfusion intraveineuse lente sur 20-30 minutes après l'induction de l'anesthésie et avant la sternotomie. Une dose supplémentaire de 1-2 millions d'UIK doit être ajoutée dans la solution d'amorçage de la pompe de la machine cœur-poumon. Pour éviter une incompatibilité physico-chimique entre l'aprotinine et l'héparine lors de l'ajout à la solution d’amorçage de la pompe, chacun des produits doit être ajouté successivement au cours de la recirculation de cette solution afin d’assurer une dilution adéquate avant l’incorporation de l’autre composant.

La perfusion du bolus initial est suivie de l'administration d'une perfusion continue de 250 000-500 000 UIK par heure jusqu'à la fin de l'opération.

En général, la quantité totale d’aprotinine administrée au cours d’un traitement ne doit pas dépasser 7 000 000 UIK.

Population pédiatrique

La tolérance et l’efficacité de Trasylol chez les enfants âgés de moins de 18 ans n’ont pas été établies.

Insuffisance rénale

L'expérience clinique disponible suggère que les patients avec une altération de la fonction rénale ne nécessitent pas d'adaptation posologique.

Insuffisance hépatique

Aucune donnée relative à un ajustement posologique n’est disponible chez les patients atteints d’un dysfonctionnement hépatique.

Sujets âgés

L'expérience clinique rapportée n'a pas identifié de différences de réponse chez les patients âgés.

Mode d’administration

L’aprotinine doit être administrée en perfusion à l’aide d’une voie veineuse centrale. La même lumière ne doit pas être utilisée pour l’administration d’un autre médicament. En cas d’utilisation d’un cathéter central multi-lumières, il n’est pas nécessaire d’utiliser un cathéter distinct.

L’aprotinine doit uniquement être administrée chez des patients en position couchée et doit être administrée lentement (au maximum 5 à 10 ml/min) sous forme d’une injection intraveineuse ou d’une perfusion courte.

Voie d'administration

intraveineuse;voie extracorporelle autre

Contre-indications

Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1.

Les patients avec un test de recherche des anticorps IgG anti-aprotinine positif présentent un risque accru de réaction anaphylactique en cas de traitement par l’aprotinine. L'administration d’aprotinine est donc contre-indiquée chez ces patients.

S'il n'est pas possible d'effectuer un test de recherche des anticorps IgG anti-aprotinine avant le traitement, l'administration d’aprotinine est contre-indiquée chez les patients susceptibles d’avoir été déjà exposés à l’aprotinine, y compris à des colles de fibrine au cours des 12 derniers mois.

Mise en garde et précautions d'emploi

L’aprotinine ne doit pas être utilisée lorsque l’intervention de pontage aorto-coronarien (PAC) est associée à une autre intervention de chirurgie cardiovasculaire car le rapport bénéfice / risque de l’utilisation de l’aprotinine dans le cadre des autres interventions cardiovasculaires n’a pas été établi.

Surveillance biologique de l’anticoagulation pendant la circulation extracorporelle

L’aprotinine n'est pas un agent épargneur d'héparine et il est important de maintenir une anticoagulation adéquate au moyen de l'héparine pendant le traitement par l’aprotinine.

Le temps partiel de thromboplastine (PTT) et le temps partiel de thromboplastine activé (aPTT) sont similaires et deviennent non-mesurables avec des doses élevées d'héparine. Par conséquent, le PTT et le aPTT ne doivent pas être utilisés pour surveiller l'anticoagulation par l'héparine chez les patients subissant un pontage aorto-coronarien.

Chez les patients bénéficiant d’un pontage aorto-coronarien sous CEC avec traitement à l'aprotinine, l'une des méthodes suivantes est recommandée pour maintenir une anticoagulation adéquate :

1. Une gestion individualisée de l'héparine et de la protamine doit être envisagée pour réduire les anomalies de la coagulation postopératoires et les complications hémorragiques en chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle (CEC). La gestion ou le titrage individualisé de l'héparine est basé sur des systèmes informatisés de dosage de l'héparine, des mesures de l'anti-Xa ou des mesures de l'héparinémie en plus du temps de coagulation activé (ACT). Les mesures de l'anti-Xa et de l'héparinémie ne sont pas affectées par l'aprotinine et doivent être effectuées conformément aux instructions du fabricant du test.

2. En l'absence d'outils individualisés de dosage de l'héparine, il est recommandé d'effectuer des tests ACT à intervalles réguliers sur la base de protocoles institutionnels, et d'administrer des doses d'héparine en conséquence. L'ACT cible requis dépend du type d'activateur et de l'équipement utilisé. Des élévations de l’ACT-kaolin et de l’ACT-célite sont attendues chez les patients traités à l'aprotinine pendant l'intervention chirurgicale et dans les heures qui suivent. Chez les patients sous circulation extracorporelle (CEC) avec un traitement à l'aprotinine, un ACT-célite minimal de 750 secondes ou un ACT-kaolin de 480 secondes est recommandé pour maintenir l'anticoagulation, indépendamment des effets de l'hémodilution et de l'hypothermie. Les tests ACT utilisant un mélange d'activateurs doivent être effectués conformément aux instructions du fabricant du test.

Gestion de la protamine

Comme le test à la protamine n'est pas sensible à l'aprotinine, chez les patients traités par l’aprotinine, la neutralisation de l'héparine par la protamine après l'arrêt de la CEC doit être effectuée conformément aux instructions du fabricant du test.

Conservation du greffon

Le sang prélevé dans la voie centrale de perfusion de l’aprotinine ne doit pas être utilisé pour la conservation du greffon.

Réexposition à l’aprotinine

Toute administration d’aprotinine, en particulier chez les patients ayant déjà reçu de l'aprotinine (incluant les colles de fibrine contenant de l'aprotinine), nécessite une évaluation attentive du rapport bénéfice/risque en raison de la possible survenue d’une réaction allergique (voir rubriques 4.3 et 4.8). Bien que la majorité des cas de réaction anaphylactique survienne lors d'une seconde exposition dans les 12 mois suivant la première, il existe des notifications isolées de réactions de ce type survenues lors d'une réexposition plus de 12 mois après la première administration.

Un traitement d'urgence standard des réactions allergiques/anaphylactiques doit être rapidement accessible lors d'un traitement par l’aprotinine.

Évaluation du risque de réaction allergique

Tous les patients traités par l’aprotinine doivent d'abord recevoir une dose test afin d'évaluer le risque de réaction allergique (voir rubrique 4.2). La dose test d’aprotinine ne doit être administrée que si les locaux et le matériel nécessaires à la prise en charge des réactions anaphylactiques aiguës sont disponibles sur place.

Insuffisance rénale

Les résultats d’études observationnelles antérieures indiquent que l’aprotinine pourrait déclencher une dysfonction rénale, en particulier chez des patients ayant une dysfonction rénale préexistante. Une analyse de l’ensemble des résultats des études contrôlées contre placebo réalisées chez des patients ayant bénéficié d’un pontage aorto-coronaire (PAC) a montré des augmentations de la créatininémie de plus de 0,5 mg/dl par rapport aux valeurs initiales chez les patients traités par l’aprotinine (voir rubrique 5.1).

Une augmentation des taux d'insuffisance rénale et de mortalité par rapport à des témoins historiques appariés pour l'âge a été rapportée chez les patients traités par l’aprotinine au cours d’hypothermies profondes avec arrêt circulatoire sous CEC accompagnant les opérations de l'aorte thoracique.

Un examen attentif du rapport bénéfices/risques est donc conseillé avant d'administrer l'aprotinine à des patients présentant une altération préexistante de la fonction rénale ou des facteurs de risque (tels qu'un traitement concomitant par des aminoglycosides).

Mortalité

Les informations sur la mortalité au cours des essais cliniques randomisés sont précisées à la rubrique 5.1.

Une association entre l'administration d’aprotinine et une augmentation de la mortalité a été rapportée dans certaines études observationnelles non randomisées (par exemple, Mangano 2007, Schneeweiss 2008, Olenchock 2008, Shaw 2008), tandis que d'autres études non randomisées n'ont pas rapporté une telle association (par exemple Karkouti 2006, Mangano 2006, Coleman 2007, Pagano 2008, Ngaage 2008, Karkouti 2009). Dans ces études, l’aprotinine a généralement été administrée à des patients ayant davantage de facteurs de risque d'augmentation de la mortalité avant l'intervention chirurgicale que les patients des autres groupes de traitement.

La plupart des études n'ont pas pris correctement en compte ces différences de facteurs de risque à l’inclusion et l'influence de ces facteurs de risque sur les résultats n'est pas connue. L'interprétation de ces études observationnelles est donc limitée et une association entre l'administration d’aprotinine et l'augmentation de la mortalité ne peut être ni établie ni réfutée.

L’aprotinine ne doit donc être administrée que dans l'indication autorisée du pontage aorto-coronarien isolé, après avoir évalué attentivement les bénéfices et risques éventuels.

Une publication de Fergusson et coll. de 2008 a analysé les données d’un essai contrôlé randomisé « Blood Conservation Using Antifibrinolytics in a Randomized Trial » (BART), et rapporté un taux de mortalité plus élevé chez les patients traités par l’aprotinine que chez les patients traités par l'acide tranexamique ou l'acide aminocaproïque. Cependant, en raison de plusieurs insuffisances méthodologiques, aucune conclusion robuste concernant les risques cardiovasculaires ne peut être tirée des résultats de l’essai BART.

Ce médicament contient 176,92 mg de sodium par unité de prise. A prendre en compte chez les patients suivant un régime hyposodé strict.

Condition de prescription

réservé à l'usage HOSPITALIER

Groupe générique

Non renseigné

Forme pharmaceutique

Non renseigné

Divers

Service Médical Rendu (SMR) : Faible

Présentation : 1 flacon(s) en verre type I de 50 mL avec bouchon bromobutyle siliconé

Prix : non disponible

Taux de remboursement : 0%

Titulaire : NORDIC GROUP (PAYS-BAS)